Czy można łączyć różne leki na otyłość? Bezpieczeństwo terapii skojarzonej

Jak najlepiej wykorzystać leki na receptę w leczeniu choroby otyłościowej? To pytanie zadaje sobie wiele osób. Problem jest powszechny – w Polsce nadwagę lub otyłość ma ponad połowa dorosłych, a otyłość mniej więcej co czwarta osoba.

U części pacjentów pojedynczy lek nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Pojawia się wtedy pytanie o terapię skojarzoną, czyli łączenie różnych leków na otyłość. Warto od razu podkreślić: poza jednym zarejestrowanym preparatem złożonym takie połączenia nie są standardem leczenia, a dane na ich temat są ograniczone.

Otyłość to choroba przewlekła, która nie ustępuje samoistnie – dlatego właściwe leczenie jest bardzo ważne. Czy łączenie leków jest bezpieczne i kiedy lekarz może je rozważyć? Odpowiadamy w tym artykule.

Kiedy w ogóle włącza się leki na otyłość?

Decyzja o farmakoterapii otyłości – a tym bardziej o łączeniu leków – zawsze należy do lekarza i wymaga dokładnej oceny stanu zdrowia.

Gdy sama zmiana stylu życia nie wystarcza

Zmiana nawyków pozwala zwykle schudnąć kilka procent wyjściowej masy ciała. To już poprawia zdrowie, ale u wielu osób z otyłością nie wystarcza, by wyraźnie zmniejszyć ryzyko powikłań.

Według wytycznych leczenie farmakologiczne można rozważyć, gdy po kilku miesiącach zmian stylu życia nie udaje się osiągnąć zadowalającej redukcji masy ciała. Leki są uzupełnieniem, a nie zastępstwem diety, ruchu i pracy nad nawykami.

{{cta}}

Choroby współistniejące

Nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej sprzyja insulinooporności, a w konsekwencji stanowi przedcukrzycowemu i cukrzycy typu 2. Ryzyko tych powikłań rośnie wraz z BMI.

Inne częste powikłania otyłości to:

• choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym choroba niedokrwienna serca i udar mózgu,
• miażdżyca i zaburzenia lipidowe,
• stłuszczenie wątroby,
• podwyższony poziom kwasu moczowego,
• powikłania ze strony układu oddechowego, np. bezdech senny.

Wytyczne zalecają, aby wybór leku uzależniać od chorób współistniejących. Przykładowo u osób z otyłością i cukrzycą typu 2 lub stanem przedcukrzycowym szczególnie korzystne mogą być leki z grupy analogów GLP-1, które poprawiają kontrolę glikemii i zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe.

Wysokie BMI

Farmakoterapię można rozważyć u osób z BMI ≥ 30 kg/m² lub z BMI ≥ 27 kg/m² i chorobami związanymi z otyłością. Przy bardzo wysokim BMI lekarz może zaproponować leczenie farmakologiczne już na początku terapii, równolegle ze zmianą stylu życia.

Niepokojącym sygnałem jest też szybki przyrost masy ciała w krótkim czasie. Może on wynikać m.in. z zaburzeń hormonalnych, przyjmowanych leków lub chorób serca – dlatego wymaga diagnostyki, a nie samodzielnego sięgania po kolejne preparaty.

Czy leki na otyłość można łączyć?

Leki na otyłość działają różnymi mechanizmami, więc teoretycznie ich połączenie mogłoby wzmacniać efekt. W praktyce jednak dwa leki nie oznaczają automatycznie podwójnego efektu, a mogą zwiększyć ryzyko działań niepożądanych.

Zarejestrowany preparat złożony

Jedynym zarejestrowanym w UE połączeniem jest preparat zawierający naltrekson i bupropion w jednej tabletce. Działa on na ośrodki głodu i sytości oraz układ nagrody w mózgu. W badaniach klinicznych osoby przyjmujące ten lek traciły średnio około 6% masy ciała, w porównaniu z około 1% w grupie placebo.

Łączenie różnych leków – co wiadomo?

Inne połączenia, np. analogu GLP-1 z orlistatem albo z preparatem naltrekson + bupropion, nie są zarejestrowane jako terapia skojarzona, a badania na ten temat są nieliczne i obejmują małe grupy pacjentów. Takie leczenie odbywa się poza wskazaniami rejestracyjnymi i może być rozważane tylko indywidualnie, przez lekarza z doświadczeniem w leczeniu otyłości.

Warto też wiedzieć, że:

• nie łączy się ze sobą dwóch leków z tej samej grupy (np. dwóch analogów GLP-1),
• orlistat ogranicza wchłanianie tłuszczów, a także witamin A, D, E i K, i często powoduje dolegliwości jelitowe – połączenie z innymi lekami może je nasilać,
• nowsze leki inkretynowe działające jednocześnie na receptory GIP i GLP-1 dają w badaniach większą redukcję masy ciała niż starsze leki, ale danych o ich łączeniu z innymi lekami na otyłość praktycznie nie ma.

Często zamiast dokładania kolejnego leku lekarz rozważa inne kroki: sprawdzenie, czy lek jest przyjmowany prawidłowo, zmianę dawki, zamianę na lek z innej grupy albo wzmocnienie leczenia dietetycznego i psychologicznego.

{{cta_1}}

Zasady bezpiecznego leczenia farmakologicznego

Ocena przeciwwskazań i interakcji

Przed włączeniem leku na otyłość lekarz musi wykluczyć przeciwwskazania i ocenić ryzyko interakcji, zwłaszcza u osób leczonych z powodu innych chorób przewlekłych. Dlatego tak ważne jest, by poinformować go o wszystkich przyjmowanych lekach i suplementach.

Przykłady ograniczeń:

• analogi GLP-1 stosowane razem z insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika (np. gliklazydem) zwiększają ryzyko hipoglikemii,
• preparat naltrekson + bupropion nie jest wskazany u osób z niekontrolowanym nadciśnieniem, padaczką ani przyjmujących opioidy,
• analogi GLP-1 mogą zwiększać ryzyko kamicy żółciowej, a naltrekson z bupropionem – podnosić ciśnienie tętnicze i przyspieszać tętno.

{{cta_2}}

Stopniowe wprowadzanie i monitorowanie

Leki na otyłość wprowadza się stopniowo, zwykle zaczynając od małej dawki. Przed rozpoczęciem leczenia lekarz powinien omówić z pacjentem możliwe działania niepożądane, sposób przyjmowania i koszty – leki na otyłość zwykle nie są refundowane.

Najczęstsze działania niepożądane to nudności, wymioty i inne dolegliwości żołądkowo-jelitowe. W trakcie leczenia kontroluje się masę ciała, tolerancję leku oraz podstawowe parametry, takie jak tętno i ciśnienie, a w razie potrzeby – badania laboratoryjne.

Skuteczność leku ocenia się zwykle po kilku miesiącach stosowania dawki docelowej. Jeśli redukcja masy ciała jest zbyt mała (często przyjmuje się próg ok. 5%), charakterystyka produktu leczniczego zaleca ponowną ocenę leczenia lub jego przerwanie. Szczegółowe kryteria zależą od konkretnego leku.

Lek na otyłość stosowany nieprawidłowo lub bez nadzoru może zaszkodzić. Leczenie farmakologiczne nie zastępuje leczenia niefarmakologicznego, tylko je uzupełnia.

Wsparcie w leczeniu otyłości poza lekami

Otyłość wymaga kompleksowego podejścia, w którym farmakoterapia jest tylko jednym z elementów.

Zmiana stylu życia jako podstawa

Podstawą leczenia jest zmiana nawyków żywieniowych i więcej ruchu. Restrykcyjne diety, głodówki czy „diety cud” nie dają trwałych efektów. Zdrowiu służy stopniowa zmiana sposobu odżywiania, dopasowana do indywidualnych potrzeb.

Rola psychoterapii i dietetyka

Skuteczne leczenie otyłości wymaga wsparcia specjalistów różnych dziedzin. Psychoterapeuta pomaga zrozumieć mechanizmy prowadzące do nadmiernego jedzenia i uczy radzenia sobie ze stresem bez sięgania po jedzenie. Najlepiej przebadanym podejściem jest terapia poznawczo-behawioralna.

Dietetyk przygotowuje indywidualny plan żywieniowy i pomaga wprowadzać zmiany w codziennym życiu. Dobra dietoterapia nie opiera się na restrykcjach, lecz na nauce komponowania zbilansowanych posiłków.

Kiedy rozważyć chirurgię bariatryczną?

Zgodnie z wytycznymi ASMBS/IFSO z 2022 roku operację bariatryczną można rozważyć przy BMI ≥ 35 kg/m², a także przy BMI ≥ 30 kg/m² u osób z chorobami metabolicznymi, gdy inne metody nie przyniosły efektu. Zabieg poprzedza konsultacja psychologiczna i przygotowanie pacjenta, często z zaleceniem redukcji masy ciała przed operacją. Przeciwwskazaniami są m.in. aktywna choroba nowotworowa, świeży zawał serca, ciąża oraz brak możliwości współpracy. Zarówno przed operacją, jak i po niej – np. przy ponownym przyroście masy ciała – lekarz może zalecić leczenie farmakologiczne.

Czytaj też: Czy można kupić leki na odchudzanie bez recepty? Ryzyko i możliwe konsekwencje